Resumen - La HCE (Historia Clínica Electrónica) es el resultado de la implantación de las TIC (Tecnologías de la Información y Comunicaciones) en el ámbito de la medicina. Este sistema consiste en incluir toda la información referente a un paciente como datos personales, valoraciones, resultados de pruebas, evolución clínica, entre otros datos en un registro informático, lo cual permite que se pueda acceder desde diferentes lugares (atención primaria, especialista, ingresos hospitalarios, urgencias?) a toda la información del paciente. Vamos a realizar una revisión tanto de los aspectos positivos que presenta la HCE como de los negativos y como se intentar resolver estos últimos.

Abstract - EHR (Electronic Health Record) is the result of the introduction of ICT (Information and Communications Technologies) in the field of medicine. This system is to include all the information about a patient as personal data, assessments, test results, clinical course, among other data in a computer record, which allows it to be accessed from different locations (primary care, specialist, income hospital, emergency ...) to any patient information. We will conduct a review of both the positive aspects presented by the EHR as the negative and try to resolve as the latter.

Palabras clave ? HCE (Historia Clínica Electrónica), Historia clínica tradicional, medicina electrónica, e-health.

I. INTRODUCCIÓN

La historia clínica tradicional consiste en el conjunto de documentos donde aparece reflejado la práctica médica, los cumplimientos de las tareas de los profesionales de la medicina los cuales se pueden utilizar para comprobar si estos han realizado su trabajo de forma correcta y así poder medir la calidad técnico científica de estos.

Una buena definición para la historia clínica puede ser la de documento que contiene la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordena da de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud . Este documento se obtiene como resultado de plasmar por escrito toda la información procedente de la práctica clínica llevada a cabo por el profesional médico relativa a un enfermo y resumir en ella todos los procesos a los que ha sido sometido así como para guardar la memoria de su actuación como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros sanitarios. Por consiguiente está obligado a extremar los detalles de su contenido, es decir en la historia clínica debe registrarse lo que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente.

Hace años, el médico atendía a los pacientes de forma individual las necesidades de cada uno, sus historias clínicas solían estar en un cuaderno de notas en los cuales se registraban los datos más importantes según estimaba el médico. Más adelante, con la aparición de las especializaciones, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clínica ya no es solo cosa de un solo médico sino que pasa a ser responsabilidad compartida por un grupo de profesionales, esto plantea la necesidad de estructurar la información de manera coordinada para que puede ser accedida por más de un profesional y que sea capaz de interpretar la información.

La historia clínica ha tenido dificultades en las instituciones de la medicina debido a que se trata de un documento legal y no ser siempre todo los claro y preciso que debería sino que puede interpretarse de forma ambigua. También planteaba un problema, la posibilidad de que se perdiera la información ya que no se solían realizar copias de seguridad debido a que llevarían mucho tiempo. Otra dificultad que planteaba era que al tratarse de un objeto físico como es el papel se deteriorara con el tiempo y no fuese legible. También suponía un problema la organización de los estos documentos así como su recogida en un archivo. Para solucionar estos y otro problemas surgió la HCE.

El comienzo de la HCE se da en EE.UU. en 1986 cuando la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU. inicia una investigación para realizar un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS) lo cual tenía como objetivo el desarrollo de sistemas para ayudar a los profesionales sanitarios e investigadores a tratar la información y facilitar el acceso a la misma. Esto se puede considerar los inicios de los que actualmente conocemos como HCE.

II. VENTAJAS DE LA HCE

En este punto vamos a repasar las principales ventajas que supone la HCE respecto a la historia clínica tradicional.

La HCE garantiza que la información no es modificada después de haber escrito gracias a que los documentos van firmados digitalmente, en ellos se incluyen la fecha y la hora de cuando fueron escritos y además si se realizan copias de seguridad (back up) se puede comprobar que la información no coincide en caso de ser modificada. Sin embargo en la historia clínica tradicional los documentos pueden ser modificados parcial o completamente siendo su detección muy compleja o incluso imposible debido a que su seguridad es muy baja.

Respecto a la temporalidad de la información en la HCE en bastante sencillo seguirla debido a que todos los documentos llevan incluida automáticamente la fecha y hora de escritura lo cual permite organizar la información cronológicamente en caso necesario. En la historia clínica tradicional se puede controlar la cronología siempre y cuando todos los documentos estén archivados cronológicamente sino solo sería posible dentro de un mismo documento.

Una de las principales ventajas que aporta la HCE es la accesibilidad a la información ya que solo es necesario tener acceso a la red Internet y con eso ya bastaría para poder acceder a la información. Además hoy día con la cantidad de posibilidad de acceso inalámbrico (wireless, wifi, wap 3G) que hay para acceder a Internet prácticamente desde cualquier lugar se podría acceder mientra que en la historia clínica tradicional solo se puede acceder a la información si se accede directamente al archivo en el cual se encuentra la historia clínica deseada.

Otra ventaja importante es la de la disponibilidad que presenta la HCE ya que siempre esta disponible para su consulta siempre y cuando se tenga el permiso para acceder a ella. En la historia clínica tradicional puede darse el caso de no estar disponible la información debido a que otro profesional la este utilizando en ese mismo momento o que por alguna razón no pueda acceder a los archivos donde se encuentra dicha historia clínica

La HCE permite la realización de copias de seguridad periódicas y automatizadas sin apenas esfuerzo para prevenir el riesgo de pérdida de la información ya que en caso de que se produzca un fallo y se pierda la información esta podrá ser recupera a través de la copia de seguridad mientra que en la historia clínica tradicional la información reside en un solo documento y si este se extravía la información ya no se puede recuperar.

La HCE integra toda la información en un mismo sistema por lo que da la posibilidad de acceder a toda la información de un paciente de forma sencilla mientra que en la historia clínica tradicional puede que la información este divida en diferentes documentos que estén archivados en diferentes lugares lo cual la tarea de recopilar toda la información clínica de un paciente sea bastante complicada.

La información electrónica puede tener una durabilidad eterna con una buena política de almacenamiento y de copias de seguridad por lo cual la HCE podrá mantenerse inalterada con el paso del tiempo mientra que en la historia clínica tradicional, al tratarse de papel, los documentos se van deteriorando con el tiempo y el uso y rara vez se suelen realizar copias.

La información electrónica es completamente legible por cualquier sanitario mientras que en la historia clínica tradicional al estar escrita a mano puede ser que solo sea legible por el mismo que la escribió o incluso en algunos casos ni por este.

La HCE al tratarse de un documento que certifica que no ha sido modificado representa un documento legal y que puede ser usado para probar o desmentir algunos hechos. En la historia clínica tradicional esto solo se puede garantizar en el caso de que la información esté bien organizada, sea clara y completa ya que no siempre es así.

La identificación del autor de los documentos en HCE se basa en la firma digital que es considerada de alta seguridad mientras que en la historia clínica tradicional esto se basa en la firma escrita y el sello del profesional lo cual es bastante seguro pero se puede falsificar.

Como ya se ha comentado anteriormente en HCE los documentos incluyen fecha y hora lo cual proporciona precisión sobre el momento en el que se escribió dicho documento mientras en que la historia clínica tradicional estos datos no siempre se incluyen y se pueden falsear fácilmente.

En la HCE las información se encuentra estructura de una forma estandarizada y siempre la misma lo que facilita la comprensión y localización de la información. Mientras que en la historia clínica tradicional esto no es siempre así ya que la información se organiza según las necesidades en el momento de redactar.

Una vez adaptados los profesionales a trabajar con la HCE ellos mismo buscan y acceden al a información mientras que en la historia clínica tradicional es necesario un personal administrativo que se encargue de estas tareas lo cual supone más costes y que el acceso a la información se realice con más lentitud.

La HCE al encontrase en soporte digital proporciona la posibilidad de implementar múltiples servicios que con la historia clínica tradicional serían impensables y muy laboriosos como la extracción de estadísticas para investigaciones, recordatorios y alarmas que avisen en cierto momento, acceso a datos de distintos pacientes simultáneamente atendiendo a ciertos parámetros.

III. DESVENTAJAS DE LA HCE

En este apartado se va a comentar las desventajas que presenta la HCE con respecto a la historia clínica tradicional.

La seguridad en la HCE puede ser más segura que la historia clínica tradicional pero los mecanismos utilizados en la HCE pueden ser vulnerados en alguna ocasión si alguna persona con malas intenciones encuentra algún agujero de seguridad.

La HCE supone un cambio drástico en cuanto al manejo de la información por parte de los profesionales sanitarios se refiere por lo que puede que existen algunos de estos que sean más reacios al cambio y no quieran adoptar este cambio ya que les puede suponer una dificultad añadida sino están familiarizados con el manejo de ordenadores o dispositivos de nueva generación.

Una de la principales desventajas que supone implantar la HCE es el coste que supone poner en funcionamiento este sistema ya que hay que adquirir nuevos equipos informáticos, personal que se encargue de ponerlo en funcionamiento. A pesar de estos altos costes con el tiempo se podrían acabar compensando ya que una vez implantado se estima que el costes de tener implantado la HCE es mas económico que la historia clínica tradicional.

Otra posible desventaja sería relacionada con la seguridad ya que existiría personal de mantenimiento del sistema de HCE que tendrían acceso a los datos, lo cual también supone otro posible agujero en la seguridad del sistema.

IV. CONCLUSIONES

La HCE es sin duda un gran avance en cuanto a la gestión de los historiales clínicos dentro del campo de la medicina. A pesar de las numerosas ventajas que proporciona no se realiza su implementación inmediatamente debido a que presenta algunos inconvenientes bastante serios como pueden ser el coste de implantación y el proceso de migración de un sistema a otro. Aunque el coste inicial sea alto es un proyecto que una vez implantado los gastos de mantenimiento son inferiores que los del actual sistema.

V. REFERENCIAS

[1] Wikipedia ? Historia Clínica Electrónica. http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica_electr%C3%B3nica. Última visita Marzo 2011.
[2] Ventajas y desventajas de la historia clínica electrónica - Adriana Serna, Olga Ortiz. Publicado Marzo 2005. http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermeria8205-ventajas.htm. Última visita Marzo 2011.
[3] La historia clínica electrónica: ideas, experiencias y reflexiones - José Luis Alonso Lanza. http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol13_5_05/aci02505.htm. Última visita Marzo 2011.
[4] Estándares para la historia clínica electrónica - José Luis Monteagudo y Carlos Hernández Salvador. http://www.seis.es/documentos/informes/secciones/adjunto1/CAPITULO7_0.pdf. Última visita Marzo 2011.
[5] La historia clínica electrónica. Revisión y análisis de la actualidad. Diraya: la historia de salud electrónica de Andalucía - Emilio González Cocina y Francisco Pérez Torres. Publicado Junio de 2007. http://www.elsevier.es/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13108426. Última visita Marzo 2011.